Hernias Inguinales
CLASIFICACION DE HERNIAS EN SU PRESENTACIÓN
Hernia no reducida:
Puede tener contenido epiploico, es más dura. Epiplocele. Puede tener contenido intestinal, gorgoteo: Enterocele. Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele.
Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.
Hernia reductible: es la que se reduce espontaneamente con el reposo o con maniobras.
Hernia irreductible: es la que pese a la presión ejercida por maniobras tendientes a la reducción, no se reduce.
Hernia cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intra-abdominal mientras no medien. Hernia incohercible: Es la que reducida, protruye inmediatamente que se deja de efectuar la presión de reducción, sin que medien esfuerzos y esto puede ser debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras, por aumento de la presión intra abdominal, o a adherencias entre el saco y las vísceras.
Hernia recidivada: es la que aparece en la cicatriz de una reparación anterior.
Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida
Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.
Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).
Hernia atascada: Puede tener oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino. Puede tener otro contenido distinto del intestino, por ej. epiplon.
Anatomia del conducto inguinal.
El conducto inguinal tiene 3.75 cm de longitud, aproximadamente, es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado un poco por arriba y paralelo al arco crural. La apred anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la incersión de origen del oblicuo menor. El techo es constituido por las fibras arqueadas del oblicuo menor y el transverso, y entre estos dos músculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor. El tendón conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal externo, pero por delante del tendón se halla la porción refleja del arco crural, y por detrás la fascia transversalis, que forma el resto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al arco crural, pero parte de la porción interna del suelo está formada por la porción pectínea del arco crural o ligamento de Gimbernat. Por el conducto pasan el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, que llevan consigo envolturas que continuan las de la pared abdiminal; a saber, Fascia espermática interna o túnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fascia cremastérica o túnica muscular, derivada del tendón conjunto, y fascia espermática externa o túnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor en el anillo externo. Incluidos en la fascia cremastérica se encuentran los fascículos del cremáster, festoneado sobre el cordón espermático entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervación de la rama genital del genitocrural (L1).
Hernias
La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de herniación. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal.
La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el escroto. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. la hernia inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordón espermático, comparte con este último las envolturas aponeuróticas. la hernia inguinal directa entra en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por estar hacia fuera del tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermática externa, son independientes de las del cordón espermático.
Con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operación. En varones son más frecuentes las indirectas por 2:1, en tanto que en mujeres las directas son una rareza. En varones las hernias indirectas estranguladas también pueden causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testícular
Anatomia de la ingle
El saco de una hernia indirecta es en realidad la dilatación de un proceso vaginal persistente. Pasa a través del anillo inguinal profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón. Con frecuencia, el saco indirecto se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor
El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de una hernia indirecta se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático pueden simular con exactitud al primero.
El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escroto, e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo se encontrara dentro del saco. Es común en lactantes y rara en adultos.
El anillo inguinal externo es un espacio triangular entre las incerciones del oblicuo mayor en la sínfisis púbica y la espina del pubis, inserciones que forman respectivamente el pilar interno o superior, delgado y aplanado, y el pilar externo o inferior, fuerte y curvo. Desde su base en la cresta del pubis, el triangulo se extiende hacia arriba y afuera en la longitud aproximada de 2.5 cm; forma el orificio externo del conducto inguinal, por el que pasan el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo están unidos cerca del vértice por fibras arciformes. El anillo inguinal externo puede palparse en el sujeto vivo invaginando con el dedo el escroto y siguiendo el cordón espermático, pero sus bordes no se identifican fácilmente por la disección mientras no se liberen de la fascia espermática externa o túnica celular del cordón espermático, hoja delgada que se prolonga desde los pilares y rodea al cordón espermático.
Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.
Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a traves del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Solo rara vez crecen lo bastante para forzar una vía a través del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas también se originan internamente a los vasos epigástricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los músculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas se transmite genéticamente. Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre continua hasta los 2 años de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es del 20%. El tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollará. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo. La postura erecta de hombre promueve la herniación al estirar y exponer la ingle y, cuando existe un ahernia, permitir que los intestinos caigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Las insuficiencias congénitas o adquiridas de los músculos oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presión intraabdominal. La destrucción del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo físico de la presión intraabdominal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversalis. Se han demostrado en las estructuras de tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colagéna. En ocasiones son importantes diversos elementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la presión intraabdominal por ascitis y diáliis peritoneal pueden dañar el orificio miopectíneo y originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones sedentarios y fisicamente activos. La actividad física enérgica no es una causa por sí misma de herniación inguinal, aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla.