Dr. José Pozos Rocha

 

Anatomia.

El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilíaco, el pectíneo, los vasos femorales y el nervio crural, se continua con la aponeurosis del muslo. Hacia fuera, la cara superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del conducto inguinal, conduce el cordón espermático y se expande a la cresta pectínea del pubis en una prolongación triangular casi horizontal llamada porción pectínea del arco crural o ligamento lacunar de Gimbernat; el vértice de este triángulo es la espina del pubis y la base, cóncava, forma el borde interno del anillo crural, prolongandose hacia la cresta pectínea como el ligamento pectíneo de Cooper, formación resistente. Desde la porción medial de la cresta pectínea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se extienden hacia arriba y adentro por detrás del cordón espermático y se entrelazarn en la linea alba; esta formación se denomina porción refleja del arco crural.

Por detrás del arco crural y por delante del psoasilíaco y del origen del pectineo, la fascia de revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un divertículo llamado vaina de los vasos femorales o conducto crural. Tiene la forma de túnel aplanado que abarca una extensión de 3.75 cm, profundamente en relación con la fascia lata del muslo; termina uniéndose a las paredes de los vasos y se divide en tres compartimientos. El compartimiento externo da paso a la arteri afemoral y la rama crural del nervio genitocrural, que atraviesa la pared externa; el compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno cónico, llamado infundibulo crural, esta ocupado por tejido conjuntivo laxo, un ganglio linfático y abundantes vasos linfáticos. La pared anterior de la vaina femoral es atravesada por la safena interna y por vasos linfáticos.

El anillo crural, el extremo superior ovalado del conducto crural, esta situado entre la vena femoral y la base curva de la porción pectínea del arco crural; la porción no ocupada del anillo es cerrada por el septum crural, condensación del tejido extraperitoneal que contiene un ganglio linfático y es cruzada por muchos vasos linfáticos. El peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo y formar el saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. Esta clase de hernia puede ser pequeña y circunscrita al infundibulo crural; en ocasiones distiend ela pared anterior de la vaina femoral y puede presentarse por el orificio de la safena interna o fosa oval en la fascia lata, evaginando la fosita cribiformis que cierra este orificio. Una vez que ha llegado al tejido subcutáneo laxo, la hernia puede extenderse hacia arriba por delante del arco crural. En las mujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es más frecuente.

Hernia Crural

El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna. Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible.

Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía  

neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa. En general son raras y en varones excepcionales. Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos del conducto femoral que rodean el saco. Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sinivial pueden simular exactamente una hernia femoral. Es posible que las reducibles, raras, se confundan con una varice safena.

Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente está incarcerada o estrangulada porque la hernia implacable comprime la vena. Son el doble de frecuentes en el lado derecho.Ello se atribuye al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide.

-Anatomia De La Hernia femoral o crural

Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmüller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastía inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fasículo iliopúbico.